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爆発的にふえるPADへの対応 [ひとこと養生記]


 爆発的に増えるPADへの対応を考える
 慶應義塾大学循環器内科専任講師 香坂 俊


 PAD(末梢動脈疾患)は足の血管に動脈硬化が起こって、十分な血液が流れなくなることで発症します。

 かつてはASO(閉塞性動脈硬化症)などとも呼ばれていましたが、罹病者数がふえるにつれて「大血管の閉塞」ばかりでなく「狭窄」や「中・小血管」でも臨床的に問題になることがふえてきたことを受けてPADという用語が多く使われるようになってきています。

 心臓の冠動脈と違い、足は血管が何本も末梢に向けて流れています。

 大腿動脈に対応して深大腿動脈などの細かい枝が何本かあります。

 膝下ではさらに前脛骨、後脛骨、腓骨動脈の3本に分かれ、それぞれが枝を出しています。

 ですので、1本や2本閉塞したとしても心臓のようにすぐに心筋梗塞になるということはないのですが、最近は患者さんの高齢化に伴い、1本がすでに狭くなっていたところに、さらにもう1本も閉塞してしまうということが起こるようになり、米国では55歳以上の成人の10%程度にPADがあると推計されています。

 PADに対する治療法

  虫食いのように狭窄や閉塞が多発しているPAD患者さんに対して、現場はどう対応しているかといえば、

 片っ端から病変をカテーテルで開ける

 リハビリテーションを積極的に行う

 たまに血管バイパス手術を行ったりすることもあり

 という感じかと思います。

 この辺りの対処法は冠動脈疾患(CAD)の治療と似ているのですが、PADについてはこれが有効!という明確な指針がまだ示されておらず、施設やドクターによってやっていることはずいぶん違います。

 最近の報告ですが、ズバリ「末梢動脈疾患の予防法及びカウンセリングの活用不足について」という論文も出ており、PADに対する方針の徹底というところは国際的にも問題になっています。

 この論文では米国のナショナルデータを使ってPAD患者に対する外来での対応の仕方をデータ化していますが、抗血小板薬やスタチンの使用が35~40%以下にとどまるというさんたんたる結果を示しており(これに対してCAD患者での使用率はいずれも90%以上)、PADの対応にはなにかブレイクスルーが必要と長年言われ続けてきました。

 足の血管障害に抗凝固薬?

 そこに一石を投じる研究が昨年(2017年)秋に公表されました。

 ① CADまたはPAD患者を登録

 ② 登録患者を下記の3群にランダム化

 (ア) 標準治療である抗血小板薬単剤投与(アスピリン単剤)

 (イ) 低用量抗凝固薬投与(リバーロキサバン10mgx2)

 (ウ) 両者併用投与

 ③ 予後平均2年間追跡し主要心血管イベント(MACE)を検証

 ④ 結果として(イ)と(ウ)の低用量抗凝固薬を併用した群でMACE(心血管イベント)の有意な改善が認められた。

 抗凝固薬について、これまでCADでもPADでも「強過ぎる」ということが問題でした。

 2002年のWARIS試験では心筋梗塞患者に対してワルファリンがダメ[出血リスク増加]

 2012年のATLAS TIMI 52試験ではPCI(経皮的冠動脈形成術)後の患者さんで低用量の新規抗凝固薬がダメ[同じく出血リスク増加]

 しかし、このCOMPASS試験では低用量抗凝固薬群のトータルベネフィットが抗血小板薬単剤群を上回り、ようやく「動脈系疾患での理想的な抗凝固薬の投与量が提示できたかのか?」というブレイクスルーを示すことに成功しました。

 しかし、トータルのMACEでの結果は良好であったものの、非致死的な出血(特に消化管出血)は低用量抗凝固薬使用群で多く、もっとこの積極的治療の良い適応となる患者群を絞り切れないのか?というところが課題として残ったわけです。
 
 そこで今回のサブ解析の論文は、PADの患者に限定したらCOMPASS試験の結果はどうなるかということを示したものです。

 結論から書きますが、CADの患者に限定したサブ解析(全体のおおよそ7割)と比較し、PAD群(全体のおおよそ3割)ではより明確に低用量抗凝固薬使用のベネフィットが得られています。

 さらに重要なポイントとして、PAD患者では低用量抗凝固薬使用群において【脚切断】というハードエンドポイントのリスクも下がるということもこのサブ解析で示されています。

 私の考え:PADの薬物療法に関する議論がようやく始まる

 これまでPADに関しては「何をしていいかよく分からない」というのが正直なところであったかと思います。

 ですが患者さんの数はふえ続け、おそらく近い将来幅広い科でABIを測ってスクリーニングを行っていくことになるのではないでしょうか?そうしたときに、まず治療法として提示できるのがアスピリンだけでは寂しいので、明確にPADと認識された方には低用量抗凝固療法を試み、次にカテーテルインターベンションなどを考えていくというステップに応じた治療戦略を今後考えることができるようになるのではないでしょうか?

  NOACやDOACと呼ばれる新規経口凝抗固薬の導入に伴い、かなり心房細動や深部静脈血栓症患者に対する治療法の理解が進んだが、同じようなことがPAD患者に関しても起こることを期待したいと思います。

 あす2月10日は「フットケアの日」。

 糖尿病や末梢動脈疾患による足病変の予防・早期発見・早期治療の啓発を目的に、日本フットケア学会、日本下肢救済・足病学会、日本メドトロニックが制定、日本記念日協会が認定した。

 2と10でフット(足)の語呂合わせから決められた。 

(医学誌『Medical Tribune』による)
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加熱式たばこはノープロブレムか? [ひとこと養生記]

 加熱式たばこのharm reductionは証明されていない

 喫煙量をわずかに減らしても有意義な健康上の利益はもたらされず、一方でたばこと電子たばこ(わが国ではニコチン入りの電子たばこは発売されていない)あるいは加熱式たばこの二重使用は心血管リスクを上昇させる。

「harm reduction(害の軽減)」というキーワードを使って加熱式たばこの販売を促進すべきではない。

 さらに"電子たばこは禁煙率を低下させる"と主張し、"より安全である"と銘打ったたばこ製品(加熱式たばこやニコチン入りの電子たばこ)のマーケティング手法は、若い世代をニコチン依存症に導いてしまう可能性が高い。

 安全な喫煙レベルというものは存在しない。

 リスク低減商品と銘打った加熱式たばこに変更すれば長期的な冠動脈疾患や脳卒中の健康被害のリスクがほとんどなくなる、または完全になくなると勘違いすべきではない。

 わが国ではニコチン入りの電子たばこの発売は認可されていないため、加熱式たばこが相次いで発売されている。

 すなわち、わが国は加熱式たばこの実験場となっていると考えられる。

 米国では米食品医薬品局(FDA)が加熱式たばこを認可しておらず、FDA科学諮問委員会は、IQOSが紙巻たばこ喫煙より害が少ないというフィリップモリスの主張を5対4で否定した。

 禁煙のポイント
 
 正しい禁煙法と禁煙でやってはいけないことを以下に示す。

 正しい禁煙方法

 ①期日を決めて一気に禁煙を実行する。完全に禁煙する

 ②ある程度の禁断症状(ニコチン離脱症状)を覚悟する

 ③吸いやすい「行動」をやめる

 ④吸いやすい「環境」をつくらない

 ⑤吸いたくなったら「代わりの行動」を取る

 ⑥自力でできない場合は禁煙補助薬を使用(禁煙外来)

 禁煙でやってはいけないこと

 ①だんだんと減らそうとすること

 ②軽いたばこに変えること

 ③加熱式たばこ・電子たばこに変えること

 ④「1本くらいなら」と甘く見ること

 能動喫煙も受動喫煙も安全なレベルは存在しないことが証明されている。

 健康のためには禁煙は必須である。

 受動喫煙も軽い喫煙の別の形態であることも考えて受動喫煙防止法を早期に成立させる必要がある。

 (医学誌『Medical Tribune』より。筆者・橋本 洋一郎)
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たばこの安全レベルは? [ひとこと養生記]

喫煙に安全なレベルは存在しない

 全世界で約10億人の成人が喫煙している。

 英国では喫煙者の26%が禁煙ではなくて喫煙量を減らしたいと希望し、2013年と2014年に喫煙者の40〜41%が以前より喫煙量を減らしたという報告がなされた。

 2009~14年に全喫煙者に占める1日にたばこを1〜5本しか喫煙しない人の割合が18.2%から23.6%に増加した。

 米国でも2005~15年に全喫煙者に占める1日の喫煙量が10本未満の人の割合が16%から27%に増加した。

 一般的にニコチンやタール含有量の少ないたばこ(軽いたばこ)では、喫煙本数が少なければ比較的安全であると信じられているが、実際は間違っている。

 米国の成人2万4,658人の10%が「軽いたばこは有害ではない」と答え、軽いたばこの喫煙者のうち「喫煙習慣が多くの害に関連している」と考えていたのはわずか35%であった。

 わが国でも「喫煙量を減らした量に比例して害が減る」と考える喫煙者が多く、「喫煙本数を減らす」、「軽いたばこに変更する」、最近では「加熱式たばこに変更する」ことで喫煙による害を減らそうとするケースがよく見受けられる。

 実際、肺がんでは喫煙本数を1日20本から1本に減らすことでリスクは5%に減少する、と報告されている(それでもかなりリスクが高い)。

 しかし、これまでの研究で、喫煙本数と心血管疾患の関係は非線形であり、喫煙本数を減らしても減らした量に比例してリスクは減らないことが示されている。

 今回取り上げた論文では、1日1〜5本の少ない喫煙本数における冠動脈疾患と脳卒中のリスクを定量化するために喫煙量と心血管疾患の関連を検討した。

 研究のポイント:1日1本のみの喫煙でも、冠動脈疾患や脳卒中のリスクが予想以上に高い。

 喫煙未経験者に対する冠動脈疾患の相対リスクは、男性では1日1本で1.48倍、1日20本で2.04倍。

 女性では1日1本で1.57倍、1日20本で2.84倍であった。

 1日20本の喫煙によって増加するリスクに対する1日1本の喫煙によって増加するリスクの割合(過剰相対リスク)は、男性で46%、女性で31%(同38%)であった。

 喫煙未経験者に対する脳卒中の相対リスクは、男性では1日1本で1.25倍、1日20本で1.64倍、女性ではそれぞれ1.31倍、2.16倍であった。

 1日20本の喫煙によって増加するリスクに対する1日1本の喫煙によって増加するリスクの割合(過剰相対リスク)は、男性で41%、女性で34%であった。

 結論として、1日1本のみの喫煙でも、冠動脈疾患や脳卒中のリスクが予想以上に高い(1日20本喫煙による増加リスクの約半分)という結果となった。

 心血管疾患に関して安全なレベルの喫煙は存在しないので、喫煙者はこれらの疾患のリスクを有意に減らすためには喫煙本数を減らすのではなくて、喫煙を止めるべきである。

 健康のためには禁煙は必須

1.1日1箱(20本)の喫煙に比べて1日1本の喫煙では脳卒中リスクは半減するのみ

 前述の通り、肺がんでは喫煙量を減らした比率に応じてリスクが減る(喫煙量を1日20本から1本にすればリスクは5%に減少)ことが報告されている。

 同様に心血管疾患でも、喫煙量を1日20本から1本に減らすと心臓発作や脳卒中リスクが5%(20分の1)に減ると考えがちだが、今回のメタ解析では1日1本では20本に比べてリスクの増加が半減するだけであることが示された。

 また過去には、たばこ煙曝露量と虚血性心疾患の用量反応関係は線形ではないと報告されており、今回、冠動脈疾患とともに脳卒中でも同様の結果が示された。

 多くの喫煙者は、軽いたばこに変更する、喫煙本数を減らすことでたばこの害を減らせる、と信じているようだが、禁煙を推奨する心血管疾患領域の専門家の間では軽いたばこへの変更や喫煙本数の減少は、喫煙者が期待しているほどのリスク軽減にならないと考えられてきたことが、さらに確実になった。

 1日1本のたばこでも冠動脈疾患と脳卒中の発症リスクが非常に高くなることを喫煙者に理解してもらう必要がある。

 医学誌『Medical Tribune』掲載の論文を要約・転載。
 筆者は、橋本 洋一郎・熊本市民病院神経内科医師。

 橋本 洋一郎 1981年鹿児島大学医学部卒・熊本大学第一内科入局、1984年国立循環器病センター、1987年熊大第一内科、1993年熊本市民病院神経内科。
 専門は脳梗塞、頭痛、禁煙支援、リハビリテーション、医療連携。
 急性期病院の医師として脳卒中診療ネットワーク構築の中で色々な活動を行っている。
 日本脳卒中学会・日本頭痛学会・日本禁煙学会の理事。
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心不全パンデミック [健康雑談]

 パンデミックとは、感染症の全国的・世界的な大流行。

 わが国における心不全患者数は現在約100万人であり、総人口が減少している
にもかかわらず、少なくとも2035年までは増え続け132万人になると推定されて
います。

 心不全患者は世界中で急増していることから、通常感染症に使用され
る「パンデミック」という言葉が使われているのです。

 心不全患者急増の主な理由は、生活習慣の欧米化による虚血性心疾患の増加
と高齢化です。

 世界のほとんどの国において循環器病が死因のトップですが、
我が国においても75歳以上の後期高齢者に限ると循環器病の死亡者数はガンを
上回っています。

 したがって団塊の世代の人達が全員75歳以上になる2025年には心不全患者が
著増することは明らかです。

 それでは心不全にならないようにするにはどうしたらよいのでしょうか。

 答えは予防です。

 心不全ほど予防が可能である疾患はありません。

 まずは心臓病のリスクである高血圧、脂質異常症、肥満、糖尿病にならないようにする
ことです。

 そのためには減塩、節度のある飲食、運動、禁煙など生活習慣の改善が大切
です。

 次にもし高血圧、脂質異常症、肥満、糖尿病になってしまった場合は、生活
習慣の改善とともに薬を飲み、心筋梗塞や弁膜症、不整脈など心不全の原因と
なる心臓病にならないようにすることです。

 万が一心筋梗塞や弁膜症、不整脈になってもすぐに心不全になるわけではあ
りません。

 日常生活に気を付け、適切な服薬により心不全の発症を防ぐことが
できます。

 またもし心不全になっても多くの場合適切な治療により改善します。

 そこで重要なのが二度と心不全にならないことです。

 そのためには服薬を忘れないこと、過労や暴飲暴食を避け、風邪をひかないようにするなど日常生活に気を付けることです。

 このように心不全は患者本人の心掛けが大切なのです。

 そこで一般の人にも心不全を理解していただきたいと思い、学会でわかり易い定義を決めました。
「心不全とは、心臓が悪いために、息切れやむくみが起こり、だんだん悪くな
り、生命を縮める病気です。」

 心不全を予防しましょう。(I.K.)

 【日本心臓財団 HEART WEB NEWS for Media 第150号】2018年2月5日発行(月刊)より

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ストレスとがんの関係 [ひとこと養生記]

 自覚的ストレス高いとがん罹患リスクが上昇
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花 イヨヨ近シ [ひとこと養生記]

 今日は節分、暦の上では冬の最後の日。

 明日は立春。

 だが春は名のみの風の寒さ、冬の中の冬。

 全国的に猛威をふるうインフルエンザときびすを接して花粉症の最盛期が到来。

 肺炎と心臓病が多発する。

 春は名のみの、風の寒さや──今日も昨日も 雪の空(吉丸一昌作詞「早春賦)。

 イギリスの詩人の詩句「四月は残酷な月だ」をもじると、2月は冷酷な月だ。

 風邪の初期症状と花粉症(アレルギー性鼻炎)は似ているが、次のような違いがある。

 目のかゆみ=アレルギー性鼻炎は目がかゆくなる。風邪は目のかゆみはない。

 発熱=風邪だと熱が出る。アレルギー性鼻炎は出ない

 鼻水=花粉症)の鼻水は水性で、風邪の鼻水は膿性。

 ともあれ「雪 イトド深シ 花 イヨヨ近シ」(柳宗悦)。もうすこしの辛抱か。

 心臓病の話に戻る。

 心臓病が冬に多発するのは、寒冷刺激によって血管が収縮し血圧が上がるからだ。

 風邪やインフルも心臓の負荷を大きくしやすい。

 心臓の仕事量が増えて酸素をたくさん使わなければならないのに、心臓自体に酸素と栄養を供給する冠動脈が狭くなっていると、十分な量の血液(酸素)を送れず心臓の筋肉(心筋)が、酸素不足で痛くなるのが、狭心症の発作で、冠動脈が詰まってしまい、心筋の壊死(えし)が生じるのが心筋梗塞だ。

 狭心症と心筋梗塞はまとめて虚血性心疾患という。

 虚血とは、血液が虚す(欠乏する)という意味。

 その基盤には動脈硬化があり、心筋梗塞の場合は、血管の壁にたまったプラーク(コレステロールなどの塊)が破綻して血栓ができ、血管を詰まらせる。

 命にかかわる例も多い。

 どうすれば防げるかは、昨日かきました

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ハートにやさしい生活習慣 [ひとこと養生記]

 ハート点検

 心臓病予防の要は、食事と運動。

 まずはいまの生活習慣をチェックしてみよう。

 ①魚よりも肉が好き=2点。

 ②塩分が強めの味つけが好き=2点。

 ③食べることが好き。多く食べる=1点。

 ④野菜や海藻、大豆製品はあまり食べない=2点。

 ⑤お菓子、特に洋菓子が好き=1点。

 ⑥酒をよく飲む=2点。

 ⑦たばこを吸う=2点。

 ⑧睡眠時間は1日6時間以下=1点。

 ⑨肥満度(BMI)が25以上=2点。

 ⑩運動は1週間に1回もやってない=2点。

 ⑪デスクワークや車での移動が多く、歩くことが少ない=1点。

 ⑫生活の中心は仕事である=1点。

 該当する項目の点数をトータルして、4点以下なら狭心症・心筋梗塞のリスクは少ない。

 ハートにやさしい生活習慣だ。

 5~7点は、食生活や運動に注意が必要。

 ストレスをためやすい性格なので、ストレス対処法を見つけよう。

 8点以上だと、狭心症・心筋梗塞になる可能性大。

 心臓病の検査を─。
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突然死を防ぐハートケア [ひとこと養生記]

 日本人の死因2位の心臓病の多くは、心臓の血管が詰まる心筋梗塞だ。

 しかも、これには突然死がとても多いのが、死因1位のがんや3位の肺炎、4位の脳卒中とは異なる怖い特徴だ。

 だが心臓病は本来、予防可能な病気だ。

 早期に発見し、治療すれば大事に至らずにすむ。

 しかし、そのことを知る人は極めて少ない。

「心臓に圧迫感や動悸(どうき)などを感じたとき、病院に検査に行きましたか?」という質問に、88・4%の人が「行かなかった」と答えている(2005年ジョンソン&ジョンソン調査)。

 この憂慮すべき状況を打開するため翌06年4月、心臓病の専門医らによる「ハートケア情報委員会」が発足。狭心症・心筋梗塞の情報提供を通して、病気の予防、早期発見・治療、再発防止の啓発活動を行ってきた。

 5年たった10年、同じ質問に対し、(心臓に異常を感じたとき)病院に行った人は24・3%と2倍以上増えている。

 だが、行かなかった人が75・7%というのは、まだまだ大いに問題ありだ。

 心臓病は、あなたの心がけ一つで防げる・治せる病気だ。

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待ったなしの怖い病気 [ひとこと養生記]

 急性冠症候群

 日本人の死因2位の心臓病の多くは、突然、心臓の血管が詰まってしまうために起こる。

 発症後2時間以内の突然死がとても多い。

 待ったなしの怖い病気だ。

 これを防ぐには、早く病変を見つけて、適切な治療を受けること。それしかない。

 それには冠動脈(心臓の血管)が狭くなっているだけの状態と、狭くなったうえに詰まりかけている状態を、早い段階で区別し、手を打たなければならない。

 そこで生まれたのが「急性冠症候群」という新しい心臓病の考え方だ。

 冠動脈の病気といえば、動脈硬化によって血管が狭くなったために起こる狭心症と、血管に血栓が詰まる心筋梗塞があり、まとめて虚血性心疾患と呼ばれる。

 急性冠症候群もこれに含まれる。

 血管の内壁に「プラーク」と呼ばれる病変が生じ、冠動脈が狭くなっている病気のすべてを虚血性心疾患というが、その中で特にプラークが破裂したり、糜爛(びらん)ができたりして、急速に血栓が作られるものが、急性冠症候群だ。

 プラークにも、破れやすいものと、破れにくいものがあるわけだ。

 破裂しにくい「安定プラーク」によって冠動脈が狭くなり血液が流れにくくなるのが、一般に多くみられる安定狭心症だ。

 一方、「不安定プラーク」の破綻によって引き起こされるのが急性冠症候群で、冠動脈が完全に閉塞すると急性心筋梗塞を招き、ほぼ閉塞しかけている状態だと不安定狭心症になる。

 狭心症は、胸が締めつけられるように痛くなり、動悸(どうき)息切れがするが、5分~10分ぐらい安静にしていると治まる。

 心筋梗塞は、鉛の塊をのせたような重苦しい強い痛みや、焼けつくような激しい痛みが30分以上続く。

 一刻も早く心臓病の専門医のいる病院へ─。

 病院では、多くの場合、体への負担の少ない心臓カテーテルによる血管内治療(冠動脈インターベンション=PCI)が行われる。

 PCIの方法にもいくつかあるが、いま最も普及しているのは、金網状のステント(筒)で血管を押し広げて補強する冠動脈内ステント留置術だ。

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血圧と塩害 [ひとこと養生記]

 血圧は、年齢とともに上がると考えられていたが、そうではない。

 日本人の20歳前後の収縮期血圧(最高血圧)の平均は120㍉だが、60歳のそれは東北地方175、広島160、大阪145と、食塩摂取量と平行して大差がついてしまう。

 塩を全く食べないアマゾンのヤノマモ人は、年をとっても血圧は上がらない(現地で調べた10代~50代の506人全員が最高血圧110以下、最低血圧70以下)。

 最高血圧140以上、最低血圧90以上のいずれか一方が該当すると、高血圧とされ、急激に脳卒中発症率が上がることがわかっている。

 60歳以上の男女580人を32年間追跡した「久山町研究」を見ると、120─80の人に対して、140~159─90~99の人の脳卒中発症率は3倍以上、180以上─110以上の人では実に11倍強だ。

 脳卒中は寝たきりを招きやすい。

 02年の国民生活基礎調査によると、寝たきりの原因の36・6%が脳血管障害で、高齢による衰弱13・5%、骨折・転倒11・8%などを引き離して1位だ。

 体内の塩を減らせば、高血圧予防、ひいては脳卒中予防につながる。

 日本高血圧学会が推奨する1日の適正な塩分摂取量は6㌘。だが日本人の平均は1日10・9㌘。1・8倍以上だ。

 どうしたらいいか?
「塩を減らそうプロジェクト」の代表顧問、荒川規矩男・日本高血圧協会理事長は、

「高血圧治療の原因療法は無塩食が理想だが、それは実行不可能。

 できるだけ生活習慣を直し、足りないところを降圧薬によって補う、1に減塩、2に運動、3に薬の半原因療法がベストです」と話している。

 減塩のほかカリウムを多く含む食品(野菜、くだもの)を食べると、体内からのナトリウム(塩分)排出を促進する。

 運動すると、利尿作用が働いてやはりナトリウムが排出される。

 ただし、高血圧患者や高齢者は激しい運動は禁物。

 ウォーキングや水中歩行、サイクリングなどの有酸素運動が適切とされる。

 食事・運動による十分な効果が得られない高血圧患者に対しては、日本高血圧学会のガイドラインが推奨する降圧薬療法が行われる。

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